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当財団は、『施術力のある柔道整復師が生き残れるような業界としていきたい。』と考えております。
施術力という言葉には、『当然に高い治療技術を保持していること。』『高い医的倫理観を持っていること。』『高い書類作成能力があること。』という3つの意味が含まれております。
このような柔道整復師の先生方が業界に残れるような業界づくりのために柔道整復師療養費適正化システムを構築してきております。

(1) 保険者は次のような疑問を持ちながら療養費の審査・支払業務を行っていないでしょうか。

         @ 患者照会(調査)をしても予想通りの回答しか返ってこない。
         A 何故こんなに多くの通院をしなければならないのだろうか?
         B 何故こんなに定期的に怪我をするのだろうか?
         C 何故こんなに長い治療期間なのだろうか?どんなケガをしているのだろうか?
         D 何故月に1回、2回しか治療に行かないのだろうか?本当にケガをしているのだろうか?
         E 何故毎月家族で同じ日に通院するのだろうか?
         F 何故こんなに多くの部位を怪我するのだろうか?  etc

(2) これらの疑問を解決するには、直接柔道整復師に臨床視点からの医(学)的な照会(調査)をかけ、その回答を臨床視点から医(学)的に分析・
         判断しなければなりません。
         そのような柔道整復師へ対する施術内容の照会は、一般的なアウトソーシングを主たる業務としている外注審査会社では殆ど実施されて
         おりません。専ら患者照会調査しか行われていないと思われます。
         上記の疑問を解決するには施術を行った施術者に直接、施術内容を照会しなければどのような施術が行われたかはわかりません。
         臨床視点に立った分析・判断のできる分析プログラム及び熟練したスタッフを持つ機関でなければ柔道整復師へ施術内容の照会をかけて
         その疑問を解決させることはできないと考えております。

(1) 審査にあたっての基本的考え方

         @ 行われた治療が、『療養費は療養の給付(医療保険)で果たすことのできない役割を補完するものである』 この範囲にあるのかど
             うか。
         A 行われた治療が、国民健康保険法第54条及び健康保険法第87条の『手当』に相当するものであるのかどうか。
         B 行われた治療が、治癒を目的として行われているのかどうか。 当財団は、これらの基本的な考え方に立って柔整療養費の審査を受託
             します。

(2) 柔整療養費適正化3つの目的

         @ 治癒を目的とした治療行為がなされているかどうかを見極めること。
         A 支払われる療養費が、反社会的勢力に利用されないようにすること。
         B 専ら利潤行為を目的とする療養費の請求等を排除していくこと。(療養費の公共性を考えて組織的に高い営利性が認められるような
             療養費請求を排除していくこと)

(3) 適正化システム(審査業務)の種類

         @ 特定審査業務
             a. 保険者により審査が行われている(外注審査を含む)中で、疑義を感じた申請書を抽出(特定)し、その申請書に対して臨床
                 的・医(学)的見地から柔道整復師に対し直接調査(照会調査書の発行)を行うものです。
             b. 調査の結果は、保険者に意見書及び報告書を提出します。これをもとに保険者には支払いの適否等をご判断いただきます。
             c. 特定審査を実施する前には守秘義務契約及び業務委託基本契約の締結が必要となります。

         A 包括審査業務
             a. 毎月申請書を全てお預かりし、そのデータエントリ・イメージ化を行います。このデータをコンピュータによる自動審査にかけ、
                 疑義のある申請書を抽出します。疑義のある申請書に対して臨床的・医(学)的見地から柔道整復師に対し直接調査(照会調査
                 書の発行)を行うます。調査の結果は、保険者に意見書及び報告書を提出します。これをもとに保険者には支払いの適否等をご
                 判断いただきます。
             b. また、支払をしても問題のないものと、柔道整復師照会調査を実施したほうがよいものを仕分けされたデータ(保険者により指
                 定されたファイルレイアウトに基づく)を作成し、お預かりした申請書とともにDVDにて支払・保留(照会調査中)・返却のデ
                 ータを納品させていただきます。

               
  包括審査業務仕様書PDF   包括審査業務フローチャートPDF            

         B 支払業務
             a. 保険者よりお預かりした申請書の支払い業務を行います。原則として柔道整復師には振込口座を安易に変更しないよう指導を行
                 っていきます。
             b. これは業務の合理化・業務の煩雑さの回避のみならず、支払われる療養費が反社会的勢力に利用されないようにするためです。
                 また、療養費の公共性を考えて組織的に高い営利性が認められるような療養費請求を排除していくことを目的としています。
                 尚、審査内容は形式審査にとどまります。

               
  支払業務仕様PDF   支払業務フローPDF            

         C 完全包括審査業務
             a. 上記@、A、Bの全てを実施する業務です。総合的な審査ができるので審査効果は一番高いと考えております。

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一般財団法人保険療養費審査等受託機構
(略称:審査受託機構)

〒164-0013 東京都中野区弥生町1-13-7 柔道整復師センター
TEL 03-5371-2061
FAX 03-5334-6518
コールセンター 03-5371-2066

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